Pemborong Bangunan Kediri

Pemborong Bangunan Kediri

Pemborong Bangunan Kediri

Data Administrasi

  1. Umum
1 Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. SB. JAYA
2 Status (PT/CV/Firma/Koperasi) X

:

Pusat Cabang
3 Alamat

(PT/CV/Firma/Koperasi)

No. Telephon

No. Fax

Email

: Jl. Singonegaran IV/34 A Kediri

: ( 0354 ) 689570

: 08123408776

: –

: –

4 Alamat Kantor Pusat

No. Telephon

No. Fax

Email

: Jl. Brigjen Katamso No 71 Kediri

: 08123408776

: –

: –

B. Ijin Usaha

No. IUJK

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: 1-3571- 2-00009 – 003436 Tanggal: 15 Mei 2017

: s/d tanggal 15 Mei 2022

: Pemerintah Kota Kediri

NO. SBU ARSITEKTUR

Masa Berlaku SBU

Instansi Pemberi SBU

: 0539556 Tanggal : 25 Oktober 2017

: s/d tanggal 24 Oktober 2020

: LPJKN

NO. SBU SIPIL

Masa Berlaku SBU

Instansi Pemberi SBU

: 0539557 Tanggal : 25 Oktober 2017

: s/d tanggal 24 Oktober 2020

: LPJKN

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

  1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
  2. Nomor Akte
  3. Tanggal
  4. Nama Notaris
: – 62 –

: 27 Januari 1981

: SOEROSO, SH.

  1. Akta Perubahan Terakhir
      1. Nomor Akte
      2. Tanggal
      3. Nama Notaris
: – 31 –

: 21 Nopember 1995

: EDOWATI, SH.

D. Pengurus Perusahaan

  1. Komisaris (untuk PT)
NO. Nama No. KTP. Jabatan dalam Perusahaan
Direksi/Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
NO. Nama No. KTP. Jabatan dalam Perusahaan
1.

2.

Moh. Iwan Irfani

Nur Watoni

3571021809740002

3573031011720005

Direktur

Wakil Direktur

E. Data Keuangan

  1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT.) Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1

2

Moh.Iwan Irfani

Nur Watoni

3571021809740002

3573031011720005

Jl. Brigjend Katamso No.71 Kediri

Perum. Asabri A1/B21 Sawojajar Malang

75 %

25 %

  1. Pajak
  1. Nomor Pokok Wajib Pajak
  2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal
: 01.109.705.2-622.000

SPT TAHUN 2017

Nomor : S-05015247/PPWBIDR/WPJ.12/KP.0203/2018

Tanggal : 09 Maret 2018

K. Modal Kerja

Surat keterangan dukungan dari Bank :

Nomor https://en.wikipedia.org/wiki/Kediri_(city):

Tanggal :

Nama Bank : BANK JATIM

Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri, 31 Agustus 2018

CV. SB JAYA

M. IWAN IRFANI

Direktur

Pemborong Bangunan Kediri

Dokumen Kualifikasi (a)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pembangunan Plengsengan Kali Kampung Dalem pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri dengan ini menyatakan bahwa saya :

  1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;
  2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam prosese pengadaan ini ;
  3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pengadaan barang ini ;
  4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri, 30 Agustus 2010

CV. SB JAYA

M.IWAN IRFANI

Direktur

Dokumen Kualifikasi (b)

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA

PEMBANGUNAN PLENGSENGAN KALI KAMPUNG DALEM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. IWAN IRFANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. SB JAYA

Dan atas nama

Alamat : Jl. Singonegaran IV/ 34 A Kediri

Telepon / Fax : 0354-689570

E-mail : –

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri tahun anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : Pembangunan Plengsengan Kali Kampung Dalem sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kediri, 30 Agustus 2010

CV. SB JAYA

M. IWAN IRFANI

Direktur

Dokumen Kualifikasi (c)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. IWAN IRFANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. SB JAYA

dan atas nama

Alamat : Jl. Singonegaran IV/ 34 A Kediri

Telepon/ Fax : 0354-689570

E-mail : –

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

  1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar
  2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan atau dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kediri, 30 Agustus 2010

CV. SB JAYA

M. IWAN IRFANI

Direktur

Dokumen Kualifikasi (d)

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR TIDAK MERANGKAP

PADA PERUSAHAAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. IWAN IRFANI

Tempat & Tgl. Lahir : Kediri, 18 September 1975

Alamat : Jl. Singonegaran Iv/ 34 A Kediri

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Adalah benar-benar sebagai Direktur dan tidak bekerja di perusahaan lain sehingga dapat bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama : CV. SB JAYA

Alamat : Jl. Singonegaran IV/ 34 A Kediri

Telepon : 0354-689570

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bilamana diketahui dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dari pengadilan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

 

Kediri, 26 Juli 2010

CV. SB JAYA

M. IWAN IRFANI

Direktur

Dokumen Kualifikasi (e)

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. IWAN IRFANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. SB JAYA

dan atas nama

Alamat : Jl. Singonegaran IV/ 34 A Kediri

Telepon/ Fax : 0354-689570

E-mail : –

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

  1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Nomor 31, tanggal 21 Nopember 1995 dari Notaris EDOWATI, SH ;
  2. Saya/ perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;
  3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ;
  4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
  5. Data-data saya /perusahaan saya adalah sebagai berikut :

x

Dokumen Kualifikasi (e)

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. IWAN IRFANI

Tempat & Tgl. Lahir : Kediri, 18 September 1975

Alamat : Jl. Singonegaran Iv/ 34 A Kediri

Jabatan : Direktur CV. SB. JAYA

Adalah benar – benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama : CV. SB. JAYA

Alamat : Jl. Singonegaran Iv/ 34 A Kediri

Telepon : 0354-689570

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua kelengkapan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 2 Agustus 2010

CV. SB. JAYA

MOH. IWAN IRFANI

Direktur

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT

KEGIATAN USAHANYA, TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN

TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. IWAN IRFANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk

dan atas nama : CV. SB. JAYA

Alamat : Jl. Singonegaran IV/ 34 A Kediri

Telepon / Fax : 0354-689570

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan di Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri Tahun Anggaran 2010, mka dengan ini saya menyatakan tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut kegiatan usahanya, tidak sedang menjalani sanksi pidana serta tunduk kepada Keputusan Presiden (KEPPRES) No. 80 tahun 2003 untuk mengikuti proses pengadaan Jasa Pemborongan untuk Pekerjaan Pelaksanaan : Pembangunan Plengsengan Kali Kampung Dalem sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

 

Kediri, 2 Agustus 2010

CV. SB. JAYA

MOH. IWAN IRFANI

Direktur